Online podání žádosti

Pokyny

Vítejte ve formuláři pro online podání žádosti.

Berte prosím na vědomí, že pro úspěšné odeslání žádosti je nezbytné v následujících krocích vložit přílohy Podpisová část žádosti a Posudek o zdravotním stavu jakmile k tomu budete vyzváni.

Dokumenty ke stažení:

Podpisová část žádosti

/ 259 kB /

Posudek o zdravotním stavu

/ 251 kB /

Potvrzení o neschopnosti podpisu

/ 357 kB /

Další dokumenty které mohou být vyžadovány na základě Vašeho specifického případu:

Ověřená plná moc
Usnesení soudu (v případě soudem určeného zástupce)
Jiné - lékařské zprávy apod.

Pokračovat na Žadatel

Žadatel

Osobní údaje

Jméno

Příjmení

Datum narození

Telefon, mobil

Pohlaví

Žádost vyplňuji jako zmocněnec/zástupce žadatele

Nejsem schopen se podepsat

Adresa trvalého pobytu

Ulice

Číslo popisné

Město

PSČ

Zpět na pokyny

Pokračovat na kontakty

Kontaktní osoba žadatele (osoba se kterou můžeme jednat)

Osobní údaje

Jméno

Příjmení

Telefon, mobil

E-mail

Vztah k žadateli

Zpět na žadatele

Pokračovat na zástupce Pokračovat na příspěvek

Zákonný zástupce žadatele

Forma zastoupení

Osobní údaje

Adresa bydliště

Zpět na kontakty

Pokračovat na příspěvek

Příspěvek na péči

Dostáváte příspěvek na péči? (jedná se o údaj, který není podmínkou pro přijetí)

AnoNeZažádáno o příspěvek na péčiZažádáno o změnu výše

Využívání sociálních (ambulantních, terénních a přechodně pobytových) a jiných služeb (např.: pečovatelské služby, odlehčovací služby, denní stacionáře, domácí péče…)?

Ano, využívámNe, nevyužívám

Zpět na zástupce Zpět na kontakty

Pokračovat na popis

Popis

Popište svoji nynější situaci (zdraví, soběstačnost, kdo vám nyní pomáhá, máte nějaké překážky v bydlení s ohledem na váš zdravotní stav nebo soběstačnost, časté hospitalizace a pobyty v LDN, osamělost apod.)

S čím potřebujete pomoci, jaké služby potřebujete od domova zajistit, jaké máte požadavky a cíle, jaké zlepšení svojí situace očekáváte?

Zpět na příspěvek

Pokračovat na přílohy

Přílohy

Podpisová část žádosti

Nahrát soubor

Vložený soubor je přílliš velký, vložit můžete soubor o maximální velikosti 10MB

Špatný formát! Přílohy je možné nahrávat pouze ve formátu pdf nebo jpg do velikosti 10MB.

Posudek o zdravotním stavu

Nahrát soubor

Vložený soubor je přílliš velký, vložit můžete soubor o maximální velikosti 10MB

Špatný formát! Přílohy je možné nahrávat pouze ve formátu pdf nebo jpg do velikosti 10MB.

Další dokument (např. lékařská zpráva apod.)

Nahrát soubor

Vložený soubor je přílliš velký, vložit můžete soubor o maximální velikosti 10MB

Špatný formát! Přílohy je možné nahrávat pouze ve formátu pdf nebo jpg do velikosti 10MB.

Zpět na popis

Pokračovat na míra závislosti

Ubytování (v současné době není možné zvolit preferované ubytování)

Zpět na míra závislosti

Pokračovat na zdraví

Zdraví

Subjektivní zdravotní stav žadatele

Rodinné a sociální vazby (péče ze strany rodiny – proč se rodina nemůže starat, potomci, příbuzní, vzdálenost, nevyhovující rodinné a mezilidské vztahy, osamělost, sociální vyloučení)

Bytové podmínky (bariérovost – patro, výtah, nemožnost stavebních úprav, hygienické podmínky)

Ostatní informace (časté hospitalizace a dlouhodobé pobyty v LDN a jiných zařízeních, ohrožení zneužíváním a trestnou činností, ztráta prostorové orientace, krizová situace)

Zpět na ubytování

Vaše osobní údaje budou zpracovány dle pravidel o ochraně osobních údajů.

Online podání žádosti

Žádost o poskytování sociální služby